التأمين الصحي لمن يحتاج وليس لمن يرغب … زيود: مذكرة للجهات المرجعية بخصوص تعديل التعرفة

| عبد الهادي شباط

رغم أن مشروع التأمين الصحي يتصدر المشروعات الوطنية لأهميته، مازال يعاني الكثير من المعوقات والصعوبات، بدءاً من عدم وجود قوننة وتشريع، مروراً بهيكلية بوليصة التأمين وعدم مواكبة الهيكلية الإدارية والتنظيمية التي تؤطر العملية التأمينية وغياب البرمجة وأتمتة أعمال التأمين الصحي التي تتعدد وتتشابك وتتداخل أطرافه (من جهات… ونقابات…. وشركات الإدارة الثماني وهيئة المخابر والشعاعيين ووزارة الصحة) وصولاً لعدم تعاون الجهات المؤمن لها وضعف حلقة التواصل، وكذلك ازدياد الفجوة بين التغطية والانخفاض الحاد بالبدل، إضافة إلى أن عدم وجود تأمين للعائلات وللمتقاعدين فاقم المشكلة وزاد بمعدلات سوء الاستخدام والخسارة.
للتوسع حول واقع التأمين الصحي ومستجداته حاورت «الاقتصادية» مدير التأمين الصحي في المؤسسة السورية للتأمين الدكتور نزار زيود وفيما يلي نص اللقاء كاملاً:
ما أهم المعوقات والمشكلات التي تعترض التأمين الصحي؟
هناك معوقات خاصة بالمؤمن له والجهات المتعاقدة التي تتمثل بعدم معرفة الجهات بآلية العمل المتبعة والتواصل مع المؤسسة وسوء استخدام المؤمن له لبطاقته التأمينية واعتبارها مصدر دخل إضافي يجب أن يحصل عليه أو السعي إلى إشراك عناصر من عائلته للاستفادة من البطاقة التأمينية بالتنسيق مع مزود الخدمة.
أما بالنسبة للمعوقات الخاصة بمزود الخدمة فكان التفاوت في تقديم الخدمة وجودتها للمؤمن لهم وسوء الاستخدام من مزودي الخدمات وانخفاض أسعار الخدمة الطبية التي تدفعها المؤسسة (التعرفة المعتمدة) مقارنة إلى الأسعار المعمول بها بالسوق ما أدى إلى تذمّر المؤمن لهم وإحساسهم بأنهم لا يتلقون الاستقبال الملائم لدى مزود الخدمة.
أما المعوقات الخاصة بشركات إدارة النفقات الطبية فتتمثل بعدم توافر الوسائل التي تسمح للهيئات المعنية بمراقبة أطراف الخدمة الطبية وعدم توافر التقنيات لدى أصحاب القرار لاتخاذ القرار الخاص بإستراتيجية التأمين الصحي، وتمايز الخدمة بين شركات الإدارة على أساس أعداد المؤمن لهم في العقود واختلاف وسائل التواصل بحسب شركة الإدارة واختلاف الإجراءات المطلوبة، وكثرة طلب الثبوتيات الورقية، والاعتماد على تدقيق المطالبات الورقية، وضعف الربط الإلكتروني بين أطراف العملية التأمينية.
وهذه المعوقات أدت إلى تراجع جودة الخدمة الطبية المقدمة للمؤمن له وارتفاع معدل الشكاوى واختلاف شبكة مقدمي الخدمات بين شركات الإدارة واختلاف العقود بين شركات الإدارة ومقدم الخدمة نفسه، واختلاف الميزات الطبية بحسب اختلاف شركة الإدارة.

كيف تتوزع محفظة التأمين الصحي؟
التأمين الصحي للعاملين (بالقطاع الإداري) هنالك تغطيات موحدة ومشتركة بين جميع العاملين بجهات القطاع الإداري وببدل موحد يسدد العامل ما قيمته فقط /250/ ل.س شهرياً بمعدل /3000/ ل.س سنوياً لقاء الخدمات والتغطيات المقدمة ومنها على سبيل الذكر لا الحصر العمليات الجراحية – الحالة الباردة- الحالة الإسعافية- زيارة الطبيب –تحاليل- تصوير – الأدوية الحادة- الأدوية المزمنة…، عكس القطاع الاقتصادي الذي لرب العمل الحق بطلب التغطيات بحسب الاعتمادات المالية لكل جهة، والتأمين الصحي تتوزع محفظته بين القطاع الإداري والاقتصادي والفردي والعائلي.
والفرق بين هذه القطاعات أن القطاع الإداري محدد التغطيات والبدلات، على حين القطاع الاقتصادي التغطية والبدل بحسب ما يتفق عليه أطراف العملية التأمينية، والفردي والعائلي قيمة البدل بحسب الشريحة العمرية والعدد والتغطية بحسب رغبة طالب التأمين.

ما أهم الخدمات والتغطيات التي يوفرها التأمين الصحي للمؤمن لهم؟
يؤمن التأمين الصحي خدمات وتغطيات كثيرة وكبيرة ومنها على سبيل الذكر لا الحصر داخل المشفى العمليات الجراحية، بشقيها الحالة الإسعافية والحالات الباردة.
والإجراءات الخارجية هي زيارة الطبيب- الأدوية الموصوفة – الأدوية المزمنة –التحاليل- التصوير والأشعة – الولادة – البدائل الصناعية.
إلى غير ذلك من التغطيات المقدمة من خلال بوليصة التأمين الصحي وخصوصاً إذا ما علمنا بأن عدد محفظة القطاع الإداري حوالي 650 ألف مؤمن مقابل هذه التغطيات يدفعون فقط 250 ل.س شهرياً بما يعادل 3000 ل.س سنوياً والخزينة تسهم حالياً بـ /6500/ ل.س، مع لحظ أن التغطيات مثل التي ذكرت تصدر بسعر يتراوح بين 30- 40 ألفاً، ومع ذلك المؤسسة مستمرة بتقديم الخدمات والتغطيات، وقد سددت المؤسسة مبالغ كبيرة جداً مقابل هذه التغطيات، فمن خلال نظرة أولية ومقارنة البدل 250 ل.س بالتغطيات من عام 2010 ولغاية تاريخه وفي ظل ارتفاع جميع القيم وتكاليف الخدمات والإجراءات الطبية بدءاً من الأدوية وارتفاع الوحدة الجراحية والمخبرية …الخ وبقاء البدل على ما هو عليه أدى كنتيجة حتمية لأن يكون الإنفاق أكثر من الإيراد، مع التأكيد أن كل الجهات المشتركة بالتأمين الصحي كانت وما زالت مستمرة بالتأمين، بل على العكس المحفظة بازدياد، فهناك جهات جديدة كثيرة تطلب الاشتراك بالتأمين الصحي، ونحن بلقاء متواصل ومستمر مع الجهات المؤمن لها ولكن اليوم لدينا محفظة للتأمين الصحي.

ما حجم الإيرادات للعام الماضي؟
بلغت الإيرادات لعام 2019 ما يقارب 5.4 مليارات ليرة على حين كان حجم الإنفاق ما يقارب 8.5 مليارات ليرة.

ماذا عن سوء الاستخدام؟
هناك تفاوت في حالات ونسب سوء الاستخدام من جهة مؤمن لها لأخرى، ومن محافظة لأخرى، وتختلف حتى ضمن الجهة الواحدة، ولكن السؤال المهم: لماذا هناك سوء استخدام للإجابة، يجب البحث بمحددات ومعايير العمل لشركات الإدارة وتطبيقها للشروط العقدية، وكذلك نحدد ماهية التغطيات والخدمات المقدمة هل هذه التغطيات كافية؟ وكذلك البدلات، وما هو مقدم من تغطيات أن يتم الأخذ بعين الاعتبار شمولية بوليصة التأمين لجهة المؤمن له وحده أم هو مع عائلته وباقي أفراد وشرائح المجتمع، ودور الجهات ومدى تعاونها مع المؤسسة، ودور النقابات (الأطباء- الصيادلة- رابطة المخدرين- هيئة الشعاعيين- جمعية المشافي) ووزارة الصحة وهل هذه الجهات والنقابات ….الخ تأخذ دورها بالشكل الذي يلبي ويخدم أهداف المشروع؟
إضافة إلى ما سبق ذكره أعلاه لا يخفى على أحد موضوع ارتفاع الأسعار والتكاليف المالية كافة سواء للوحدة المخبرية الشعاعية وكذلك ارتفاع أسعار الأدوية…الخ).
ونتيجة لعدم وجود تأمين لعائلات المؤمن لهم والوضع المادي الصعب دفع أصحاب البطاقات المؤمن لهم لمعالجة أفراد العائلة على بطاقة العامل المؤمن له مع تأكيدنا الدائم بأن البطاقة هي بطاقة شخصية يمنع استخدامها من الغير، مع لحظ أن هناك حالات سوء استخدام أخرى منها ما يتعلق بالطبيب سواء لجهة تلقي فروقات وتقاضي مبالغ إضافية أو عدم الاستقبال، ومنها ما يتعلق بالصيادلة والمخابر…إلخ، وهنا نبين أن لمعالجة حالات سوء الاستخدام هناك لجنة مختصة مشكلة بالمؤسسة العامة السورية للتأمين، يتم استدعاؤها وطلبها للحضور بحسب الحاجة، وكلما دعت الضرورة، ومن هذا الباب الصحافة مدعوة لحضور جلسات واجتماعات لجنة سوء الاستخدام، مع لحظ أن هذه اللجنة قد قامت باسترداد مبالغ كثيرة وكبيرة من الأطراف كافة ممن قاموا بسوء الاستخدام.

كيف يتم التعامل مع ملف التسعير؟
في البداية هناك ضرورة لتفعيل دور وزارة الصحة بالنسبة للرقابة على القطاع الصحي بشكل عام وعدم وجود تصنيف للمشافي أدى إلى أن تكون الأسعار مبنية على معايير خاصة حددها المشفى لنفسه، ما انعكس سلباً على عمل التأمين الصحي بسبب مزاجية المشافي وتحديد تكاليف العلاجات الطبية بشكل منفرد وغياب الرقابة على الأسعار وعدم إيجاد آلية واضحة للتسعير، وكذلك لابد من تفعيل دور نقابة الأطباء ونقابة الصيادلة لجهة التوجه لاستقبال حاملي بطاقة المؤسسة ولجهة نشر الوعي التأميني ومكافحة سوء الاستخدام وفرض إجراءات وضوابط لتنظيم آلية تزويد الخدمة.
وهناك تحديات يجب الإشارة إليها، بما فيها الارتفاع المستمر لكل القيم المالية وتكاليف الإجراءات الطبية إضافة إلى عزوف بعض مزودي الخدمة عن استقبال المؤمن لهم وتقاضي مزودي الخدمة مبالغ مالية إضافية كفروقات لمصلحتهم على حساب المؤمن لهم والفجوة العميقة بين البدل والتغطية ونظرة المؤمن لهم حاملي البطاقة إلى أن بطاقة التأمين الصحي بطاقة استفادة مادية بعيدة عن الحاجة والحالة المرضية.
بالنسبة للتعرفة المعتمدة معاينة الطبيب المختص: 1000 ل.س للمختص أقل من 10 سنوات، و1500 ل.س للمختص أكثر من 10 سنوات.
معاينة الطبيب العام400 ل.س معاينة اختصاصات: طب الطوارئ والعناية المشددة، طب الأسرة، الصحة العامة 700 ل.س الوحدة المخبرية 175 ل.س.
وحدة الأشعة البسيطة1800 ل.س، ويضاف كتابة تقرير للصورة بقيمة 1800ل.س وحدة الإيكو والإيكو دوبلر 1300 ل.س، ويضاف كتابة تقرير للصورة بقيمة 1300 ل.س وحدة الطبقي المحوري والمرنان 1300 ل.س، ويضاف كتابة تقرير للصورة بقيمة 2600 ل.س، المادة الظليلة للطبقي المحوري والمرنان 8500، للإجراءات الأخرى 2000 بالنسبة لكتابة تقارير صور الأشعة، تتم كتابة التقرير لمرة واحدة فقط للحالة المرضية حتى لو كانت تتضمن أكثر من صورة، وحدة التشريح المرضي 1500 ل.س.
مع العلم أن ما تم ذكره معمول به لتاريخه سواء لجهة الخدمات والتغطيات والبدلات والتعرفة الطبية، وهنالك مذكرة مرفوعة للجهات المرجعية بخصوص التعديل، بانتظار ما سيتم التوجيه به. مع التأكيد أن هنالك اهتماماً واضحاً وكبيراً لهذا المشروع (التأمين الصحي) بعقل وفكر الحكومة.

كيف يتم التنسيق مع جمعية الرعاية الخيرية لتأمين الأطفال اليتامى صحياً؟
يتم التنسيق مع جمعية الرعاية الاجتماعية الخيرية كبداية لانطلاقة العقد الذي يتضمن خدمات وتغطيات لشريحة الأطفال الأيتام من عمر ١٤ يوماً ولعمر ١٧ عاماً، وتشمل التغطيات العمليات الجراحية بشقيها الحالات الباردة والحالات الإسعافية لمبلغ مليون ليرة سورية وبسقف مئتي ألف من ضمن المليون للبدائل الصناعية ولعدد زيارات مفتوح ضمن الحد المالي المليون لداخل المشفى، ويشمل كذلك الإجراءات الخارجية زيارة طبيب بمعدل ٨ زيارات للطبيب ومثلها للأدوية وثمانٍ فقط (للمخابر والأشعة والعلاج الفيزيائي) لمبلغ مئة ألف لكامل الإجراءات الخارجية، وبقسط فقط اثني عشر ألفاً للطفل الواحد، والباب مفتوح لكل من يرغب في التبرع لزيادة عدد الأطفال المؤمن لهم على رقم الحساب الخاص.